Ante las constantes quejas por trámites, demoras o servicios negados, el Ministerio de Salud y Protección Social recordó cuáles son las condiciones para pedir la devolución del dinero y cómo deben responder las EPS en estos casos.

Por su parte, la Defensoría del Pueblo reiteró que los afiliados tienen derecho a solicitar reembolso cuando los gastos en salud se generan por fallas en la atención del sistema.

Esto significa que si la EPS no entrega medicamentos, niega un servicio que está incluido o demora la atención, el usuario no debería terminar pagando de su bolsillo.

Este derecho está respaldado por el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, que establece los casos en los que las EPS deben reconocer los gastos que el paciente asumió por su cuenta.

Casos en los que la EPS debe devolver el dinero

La normativa contempla varias situaciones en las que un afiliado puede solicitar el reembolso:

· Cuando recibe atención de urgencias fuera de la red de su EPS.

· Si no hay especialistas o servicios disponibles dentro de la red.

· Cuando la EPS niega injustificadamente un servicio incluido en el plan de beneficios.

· Si le cobran medicamentos o servicios que ya estaban autorizados.

· Cuando trámites o demoras obligan al paciente a acudir a servicios particulares.

Ojo con los tiempos para reclamar

Para que el proceso tenga éxito, es clave cumplir con los plazos. El usuario debe presentar la solicitud dentro de los 15 días siguientes al evento médico.

Una vez radicado el reclamo, la EPS tiene hasta 30 días para realizar el pago, siempre que el afiliado entregue los documentos necesarios, entre ellos:

· Historia clínica

· Certificación médica

· Facturas del servicio o medicamento (La factura electrónica también es valida)

¿Qué pasa si la EPS no responde?

Si la EPS se niega a reconocer el dinero, el usuario puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de resolver conflictos entre pacientes y aseguradoras.

El trámite se puede llevar a cabo de manera virtual a través del portal oficial de la entidad siguiendo estos pasos:

1. Ingresar al portal web de la Superintendencia.

2. Buscar el menú Atención y servicios a la ciudadanía.

3. Seleccionar la opción de función jurisdiccional y conciliación.

4. Diligenciar el formulario correspondiente.

5. Adjuntar los documentos de soporte.

El reembolso no siempre es exacto

Es importante tener en cuenta que no existe un monto fijo de devolución. El valor que reconozca la EPS dependerá de las tarifas del sistema y del análisis de cada caso, por lo que en algunos escenarios el dinero devuelto puede ser menor al que pagó el paciente.

Aun así, las entidades recomiendan realizar el reclamo, ya que permite recuperar parte del gasto y, sobre todo, hacer valer los derechos de los usuarios dentro del sistema de salud.